北京市职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额调整

 

 

文/翰尔森顾问

 

2010年4月15日,北京市人力资源和社会保障局发布《关于调整职工基本医疗保险和城镇居民大病医疗保险最高支付限额有关问题的通知》(京人社医发〔2010〕100号)。此次《通知》的出台,将大幅度提高职工和居民医疗保险待遇,加大医疗保险对社区卫生机构的支持力度,切实减轻广大参保人员的医疗费用负担。作为北京市政府的一项惠民政策,将于今年5月1日起实施,参保人员2010年5月1日前发生的门诊和住院医疗费用按原规定执行,2010年5月1日后发生的门诊和住院医疗费用按新政策规定执行。

北京市人保局表示,出台以上政策,通过增加医疗保险基金支出减轻群众负担10亿元,可以惠及参加职工医疗保险、无业和“一老”居民大病医疗保险的全部人员,此外,提高社区报销比例,可以引导更多的参保人员到社区医院合理就医,缓解大医院看病难的问题。

 

 

以下将调整后的医保待遇进行说明:

 

报销类别

参保人员类别

统筹基金支付

大额医疗互助基金支付

住院费用

在职

起付线

最高支付限额

报销比例

最高支付限额

备注

1300

10万元(注1)

85%(注2)

20万元(注1)

定点医疗机构申报的单次住院医疗费用,城镇职工基本医疗保险7万元(含)以上且有大额医疗互助资金支付的,城镇居民大病医疗保险7万元(含)以上的,由市医保中心审核。(注6)

退休

1300

90%(注2)

老年人和无业人员

1300

——

60%

15万元(注5)

参加城镇居民大病医疗保险

 

注1:参加城镇职工基本医疗保险的在职职工和退休人员基本医疗保险统筹基金最高支付限额调整为10万元,住院大额医疗互助资金最高支付限额调整为20万元。

 

注2:参加城镇职工基本医疗保险的人员,住院(包括门诊特殊病)发生的超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上,大额医疗互助资金最高支付限额以下的医疗费用,在职职工报销比例调整为85%,退休人员报销比例调整为90%(含退休人员统一补充医疗保险,其中:住院大额医疗互助资金报销比例调整为80%)。

 

注5:参加城镇居民大病医疗保险的老年人和无业人员,住院(包括门诊特殊病)发生的医疗费用,一个年度内大病医疗保险基金最高支付限额调整为15万元。

 

注6:定点医疗机构申报的单次住院医疗费用,城镇职工基本医疗保险7万元(含)以上且有大额医疗互助资金支付的,城镇居民大病医疗保险7万元(含)以上的,由市医保中心审核。

 

 

报销类别

参保人员类别

起付线

大额医疗互助资金报销比例

补充医疗报销比例

个人自付

封顶线

定点医院

门诊费用

在职

社区卫生服务机构就诊

1800

90%(注3)

10%

2万元

本市定点社区卫生服务机构

非社区卫生服务机构就诊

1800

70%(注3)

30%

本市定点社区卫生服务机构以外的其他定点医疗机构

退休

70周岁以下

1300

80%(注4)

10%

10%

2万元

本市定点社区卫生服务机构

 

 

注3:在职职工在本市社区卫生服务机构就医,门诊大额医疗互助资金报销比例调整为90%;在本市社区卫生服务机构以外的其他定点医疗机构就医,门诊大额医疗互助资金报销比例调整为70%。

 

注4:70岁以下退休人员在本市社区卫生服务机构就医,门诊医疗费用报销比例调整为90%(含退休人员统一补充医疗保险,其中:门诊大额医疗互助资金报销比例调整为80%)。