医疗保险实操经验分享

 

 

文/翰尔森顾问

 

编者按:基本医疗保险企业和个人缴费在五险总费用中约占28.5%的比例,缴费成本之高仅次于养老保险。而养老保险在退休后方能享受,但每个人生活中都会生病,基本医疗保险和员工利益最为紧密相关。下面的文章将会让您全面的了解基本医疗保险,提高实操技巧。

 

 

一、读懂基本医疗保险体系

 

1、覆盖城乡:扩大保险覆盖范围

  • 2001年4月建立了城镇职工基本医疗保险制度。
  • 2003年开始在农村施行新农村合作医疗保险制度,暂属于卫生部管理。
  • 2007年建立了城镇居民大病医疗保险制度。

 

综上,北京市医疗保险制度改革的目标是:

建立一种以基本医疗保险为基础,以大额医疗费用互助、公务员医疗补助、企事业补充医疗保险为辅助,以商业保险为补充的,以特困医疗救助为托底机制的,满足不同层次、不同人群需求的基本医疗保险制度。

 

 

2、统账结合:基本医疗保险运作模式

 

 

基本医疗保险运作模式

 

 

 

 

3、以收定支:确保基金收支平衡

 

 

确保基金收支平衡

 

 

 

二、医保实操中的九大环节

 

1、如何参加医疗保险

 

 

关键点

 

  • 身份证号
  • 户口性质
  • 工资基数
  • 选择定点医疗机构

 

网址: http://www.bjld.gov.cn/

 

2、何为就医凭证

(1)、北京市医疗保险手册(医疗蓝本) 参加基本医疗保险人员持医疗保险手册(也称医疗蓝本)就医,它是参保人员的身份凭证,记载了医保人员的相关信息,就医时应随身携带。

 

 

(2)、北京市社会保障卡

  • 社保卡是北京市人力资源与社会保障局面向全市参加医疗保险的人员,推出的用于门诊和住院就医结算的专用卡
  • 社保卡是一张具有真实信息的实名卡,存有个人数码照片、姓名、性别、出生日期、民族、公民身份证号码等信息

 

(3)、《新发与补(换)社会保障卡领卡证明》

  • 在社会保障卡下发前,《新发与补换社会保障卡领卡证明》除作为参保的凭证外,在就医时需出具《领卡证明》
  • 在本证明的使用期限内,可凭本证明到本人选定的定点医疗机构就医,发生的医疗费用由个人全额现金垫付,领取社保卡后按手工报销流程办理

 

 

 

3、如何看病就医

 

如何看病就医

 

 

 

4、得了重大疾病怎么办?

 

 

得了重大疾病怎么办?

 

 

 

5、个人账户如何划拨?

 

个人账户如何划拨?

 

 

6、长期驻外职工如何就医?

 

长期驻外职工如何就医?

 

 

 

7、教你看懂医疗保险单据

 

  • 自付一:属于医保报销范围内的自付部分,包括起付线以下的金额和起付线以上医保报销后的个人自付部分。
  • 自付二:属于药品或治疗检查、医用材料等的个人负担部分,不在医保报销范围内。
  • 本次支付金额=本次医保内金额 ---- 自付一

 

 

 

8、退休后如何享受医疗保险待遇?

 

退休后如何享受医疗保险待遇?

 

 

 

三、社保法带来的新变化

 

 

1、扩大支付范围

  • 基本医疗药品目录:从2118种调整到2511种
  • 诊疗项目目录:增加到5000多种
  • 服务设施范围:也作了相应调整

 

 

 

2、先行支付,代位求偿

《社会保险法》第三十二条: 医疗费用依法应当由第三人负责,第三人不支付或者无法确认第三人的,由基本医疗保险基金先行支付后,有权向第三人追偿 。

 

 

 

3、缴费年限设定

《社会保险法》第二十七条: 参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄时,累计缴费达到国家规定年限的,退休后不再缴纳基本医疗保险费,按照国家规定享受基本医疗保险待遇;未达到国家规定年限的可以缴费至国家规定年限。

 

 

4、医疗保险转移手续:

《社会保险法》对医疗保险转移的规定: 第三十二条 个人跨统筹地区就业的,其基本医疗保险关系随本人转移,缴费年限累计计算。

 

 

 

四、从管理角度看医疗保险

 

 

1、医疗保险基数如何确定?

 

缴费基数:

职工缴费工资基数为职工本人上一年月平均工资。参保人员调(转)入新用人单位的,以进入新用人单位第一个月的实际工资作为当年各月缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。

 

 

基数下限:

职工月工资低于上年市平均工资60% 的,以上年月平均工资的60%缴纳。

 

 

基数上限:

职工本人月平均工资高于上年市月平均工资300%以上的部分,不作为缴费工资基数。 另外2009年5月开始,为统一各项社会保险费缴费工资基数核定标准,城镇职工基本医疗保险缴费工资基数确定如下:

 

参保人员调(转)入新用人单位的,以进入新用人单位第一个月的工资作为当年各月缴费工资基数,缴纳基本医疗保险费。

 

 

2、农业户口医疗保险如何办理?

 

农业户口医疗保险如何办理

 

 

3、病假工资

 

1)公司已给报销医药费是否还要支付工资

2)病假工资的计算:不能低于最低工资标准 的80%

建议在劳动合同中约定病假工资标准

 

 

 

4、补充医疗保险

1)、关于企业所得税:企业补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分,企业可直接从成本中列支,不再经同级财政部门审批

 

2)、关于员工个税:企业为个人购买的企业补充医疗保险及商业保险应视同职工的工资收入,并入个人工资薪金所得按规定缴纳个人所得税。