国家医保局发布《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，2026年4月1日起施行，新规明确冒名使用、套现串换、重复报销、虚假就医、转借牟利等行为可认定为骗保。

一、哪些行为可认定为骗保

根据实施细则，以下行为均违反基金监管规定，可能被认定为违规使用甚至欺诈骗保。

1、冒名使用。将本人医保凭证、医保码或刷脸权限交由他人，以本人名义就医、购药、结算。

2、套现串换。倒卖药品牟利；空刷套取基金，用医保购买保健品、日用品、食品等非医疗用品牟利。

3、重复报销。将应由工伤保险、第三方责任人等承担的医疗费用，违规通过医保报销。

4、虚假就医。伪造病历处方、挂床住院、超量开药、虚构医疗服务套取基金。

5、转借牟利。长期出借医保凭证并获取现金、实物等非法利益，按新规可直接认定为骗保。

二、家庭共济不改变待遇归属 不构成冒名使用

看病就医时医保凭证必须“本人使用、人证合一”，个人账户历年结余可按规定家庭共济。家庭共济仅共享个人历年账户资金，不共享统筹基金待遇、不共用报销资格。

子女、配偶、父母等已参加职工医保或居民医保的，就医时应刷本人医保卡、医保电子凭证或通过刷脸结算，按自身参保身份享有对应报销待遇。

符合政策的个人自付费用，可通过已组建的家庭共济账户，从组建人个人账户历年结余中自动划扣。

组建家庭共济账户，可下载国家医保服务平台APP，在地方专区找到个人账户家庭共济专栏。