看病时没带社保卡或医保电子凭证(医保码)，医疗费用能报销吗？就医结算时遇到这些问题如何处理

一、在医保定点医院使用社保卡结账时，不能实现实时报销的情况有哪些？

在参保人选定的定点医院、A类定点医院、中医定点医院、专科定点医院、定点社区医院就医时，持社保卡或医保电子凭证(医保码)结算可实现实时报销。

如提示不能正常进行实时结算报销，需全额自付费用，有可能是以下几种原因导致:

1、社保卡芯片损坏，不能被读卡器识别，需持卡人办理换发新卡手续。

2、用人单位或个人未按时缴纳医保费，导致参保人不能正常享受医保报销待遇。

3、本次就医费用未达到报销起付线标准，或者超出全年报销累计额度的封顶线。

4、城乡居民医保参保人员未办理首诊转诊手续，需要到选定的区属医院或社区医院办理首诊转诊。

5、因个人原因违反基本医疗保险规定，被医疗保障部门给予了“重点监督检查"(即停卡)处理。

6、因不配合医疗保险经办机构对个人异常就医行为及医疗费用进行核实工作，被医疗保障部门给予了“暂时改变门诊结算方式”(即锁卡)处理。

7、医保系统问题。

二、看病时没带社保卡或医保电子凭证(医保码)，医疗费用能报销吗?

需要区分急诊、普通门诊两种情况:

1、挂急诊号看病

只要是本市医保定点医院，带不带社保卡或医保电子凭证(医保码)，医疗费用都可以报销。

·出示社保卡或医保电子凭证(医保码)就医的，只需支付个人自付部分和自费部分。

·未出示社保卡或医保电子凭证(医保码)就医的，需个人先全额垫付,保留好医院开具的收据、处方、诊断证明等材料，交由单位(或便民服务中心)到区医保经办机构进行手工报销。

2、挂普通门诊号看病

·持社保卡或医保电子凭证(医保码)在本人定点医院及参保人共同定点医院看病的，医保给予实时报销。

·未持社保卡或医保电子凭证(医保码)看病或持社保卡或医保电子凭证(医保码)在非本人定点医院看病的，医保不予报销。

三、新参保还未发社保卡或补(换)社保卡期间，医疗费用怎么报销?

新参保未发社保卡期间、因社保卡损坏或丢失等原因申请补办社保卡期间，《新发与补(换)社会保障卡证明》可作为参保人员的就医凭证，每次挂号、交费时需主动出示，定点医院根据《新发与补(换)社会保障卡证明》采集有关信息，并上传就诊数据，个人需全额垫付医疗费用，保留好医院开具的收据、处方、诊断证明等材料，交由单位(或便民服务中心)到区医疗保险经办机构进行手工报销。

如果参保人员已激活医保电子凭证(医保码)，在社保卡预挂失或补换卡期间，可以使用医保电子凭证(医保码)就医，医疗费用实时结算。

四、参保人员发生的上年度医疗费用，手工报销申报截止到什么时间?

参保人员上年度发生的医疗费用需在本年度1月20日(节假日顺延)前申报，如果参保人员从上年度至本年度1月20日跨年连续住院，可顺延至出院结算后再申报。

五、哪些情况下发生的全额垫付医疗费用，可通过单位或便民服务中心申请手工报销？

参保人员参保后未发卡、急诊未持卡、住院出院结算期间压卡、补换社保卡、单位欠费期间等情况就医的;以及生育、计划生育门诊、定点药店外购药品时因医保系统问题、因使用医保电子凭证(医保码)异常或医保专用网络发生故障等客观原因未能实时结算等符合医保基金支付条件的，由个人全额垫付医疗费用，保留好医院开具的收据、处方、诊断证明等材料，交由单位(或便民服务中心)到区医疗保险经办机构进行手工报销。

六、参保人员如何申请手工报销全额垫付的医疗费用?需要提交什么材料?

城镇职工医保参保人员将材料交由所在单位统一负责办理手工报销手续(退休人员如已选择就近便民服务中心报销的，个人可到该便民服务中心办理);

城乡居民医保参保人员将材料交由参保地或居住地便民服务中心统一负责办理手工报销手续。

参保人员申请手工报销医疗费用时，需根据情况提交《新发与补(换)社会保障卡证明》(复印件)、医疗收费票据(原件)费用明细单(原件)、门(急)诊处方底方(原件)、住院类费用结算明细单(原件)、诊断证明(原件)等相关材料。

由于各区经办流程略有差异，相关手工报销材料及报销流程以报销区医保经办机构规定为准。

七、什么是“医保红名单”，就医时医院告知“不在医保红名单，卡不能用”怎么办？

“医保红名单”是指参保缴费正常、能享受医保待遇的参保人员名单。就医时被医院告知不在红名单，那么本次产生的医疗费用无法持卡实时结算，但参保人在挂号、交费时依然要出示社保卡，医院根据社保卡采集有关信息并上传，为其出具带有“医保已实时结算(欠费"标识的收费票据或带有上传标识的收费票据，先由个人全额垫付医疗费用，恢复红名单后，再按规定通过单位到所属区医疗保险经办机构办理手工报销。